Pedoman Penatalaksanaan Batu Ginjal Nonstaghorn

Indikasi untuk melakukan tindakan aktif ditentukan berdasarkan ukuran, letak dan bentuk dari batu. Kemungkinan batu dapat keluar spontan juga merupakan bahan pertimbangan. Batu berukuran kurang dari 5 mm mempunyai kemungkinan keluar spontan 80%. Tindakan aktif umumnya dianjurkan pada batu berukuran lebih dari 5 mm terutama bila disertai :¹

a.       Nyeri yang persisten meski dengan pemberian medikasi yang adekuat

b.      Obtruksi yang persisten dengan risiko kerusakan ginjal

c.       Adanya infeksi traktus urinarius

d.      Risiko pionefrosis atau urosepsis

e.       Obstruksi bilateral

Untuk praktisnya, pedoman penatalaksaan batu ginjal ini diuraikan dalam empat  bagian, yaitu:

a.   Penatalaksanaan untuk batu ginjal nonstaghorn

b.   Penatalaksanaan untuk batu cetak/ staghorn

c.   Penatalaksanaan batu ginjal dengan kelainan khusus

d.   Penatalaksanaan batu ginjal pada anak

Faktor penting yang juga menjadi pertimbangan adalah ketersediaan alat, prasarana, sarana dan kemampuan ahli urologi dalam melakukan modalitas terapi yang ada. Apa yang dicantumkan dalam pedoman ini sebagai standar, rekomendasi ataupun opsional adalah jika alat, prasarana, sarana dan kemampuan operator memungkinkan untuk melakukan modalitas terapi yang disarankan.

A.1. Ukuran Batu < 20 mm

1. Latar Belakang

            Beberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal   < 20 mm, yaitu:¹

- Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

- Percutaneus nephrolithotomy (PNL)

- Operasi terbuka

- Kemolisis oral

2. Analisis keluaran

a. Stone free rate

             Secara umum, yang dimaksud dengan stone free rate adalah persentase pasien tanpa sisa  batu pasca prosedur. Khusus untuk ESWL, pengertian stone free rate ini bisa berupa tidak adanya sisa batu ataupun adanya sisa/ fragmen  batu  yang tidak signifikan secara klinis (clinically insignificant fragment = CIRF). Belum  ada keseragaman dalam menentukan CIRF sampai saat ini, secara umum literatur menggunakan pada sisa/ fragmen berukuran kurang 2-5 mm, tidak ada infeksi saluran kemih dan tidak ada keluhan pada pasien yang dievaluasi tiga bulan setelah penembakan.^2-4

      ESWL merupakan metode yang efektif untuk penanganan batu ginjal < 20 mm.⁵ Batu dengan ukuran < 10 mm mempunyai stone free rate 84% (64%-92%) dan batu berukuran 10-20 mm mempunyai stone free rate 77% (59%-81%).⁶ Komposisi batu berpengaruh terhadap keberhasilan ESWL. Batu dengan komposisi asam urat dan kalsium oksalat dihidrat memiliki koefisien fragmentasi yang baik, sementara batu kalsium oksalat monohidrat dan batu sistin lebih sulit mengalami fragmentasi. Stone free rate untuk kalsium  oksalat monohidrat 38-81% sedangkan untuk batu sistin 60-63%. Jika berukuran < 15 mm, stone free rate batu sistin masih 71%, sedangkan jika sudah > 20 mm, stone free rate menjadi hanya 40%. Adanya hidronefrosis dan adanya infeksi ginjal juga mempengaruhi hasil ESWL. Persentase keberhasilan ESWL pada ginjal tanpa hidronefrosis 83%, turun menjadi 50% pada hidronefrosis derajat sedang dan sangat rendah pada hidronefrosis yang berat. Karenanya, dianjurkan untuk dilakukan nefrostomi dan pemberian antibiotik selama 3-5 hari sebelum ESWL pada kasus batu ginjal dengan hidronefrosis.^5-7

      PNL mempunyai efektivitas yang sama baiknya dengan ESWL untuk batu ginjal < 20 mm. Namun, PNL merupakan prosedur yang lebih invasif dibanding ESWL. Karena itu, ESWL lebih direkomendasikan daripada PNL untuk batu < 20 mm, kecuali pada kasus khusus, seperti batu pada kaliks inferior dengan infundibulum yang panjang dan sudut infundibulopelvis yang tajam ataupun pada kaliks yang obstruktif. Stone free rate pada kasus ini dengan ESWL kurang dari 50%. Pada batu berukuran 10-20 mm yang terletak di kaliks inferior, perbandingan stone free rate antara ESWL dan PNL adalah 57% : 73%.^8-10

      Kemolisis oral dianjurkan untuk batu dengan komposisi asam urat. Caranya adalah dengan asupan cairan yang banyak ( lebih dari 2000 ml/ 24 jam), alkalinisasi urin (kalium sitrat 3 x 6-10 mmol, natrium kalium sitrat 3 x 9-18 mmol dan natrium bikarbonat 3 x 500 mg). Jika dijumpai hiperurikosuria (>1000 mg/ hari) dengan hiperurisemia diberikan allopurinol 300 mg/ hari. Penyesuaian dosis dilakukan pada pasien dengan insufisiensi ginjal.^11-13

b.      Jumlah prosedur

      Jumlah prosedur harus dipisahkan antara prosedur sekunder dan prosedur tambahan. Prosedur sekunder merupakan prosedur yang merupakan bagian dari prosedur untuk pengangkatan batu, sedangkan prosedur tambahan adalah prosedur untuk mengatasi komplikasi dan prosedur insidental untuk pengangkatan batu (seperti insersi atau pengangkatan stent). Sayangnya, pada sebagian besar penelitian tidak disebutkan/ dibedakan antara prosedur sekunder dan prosedur tambahan ini.         

      Prosedur sekunder pada ESWL untuk batu ukuran < 20 mm terjadi pada 7,4% kasus sedangkan pada PNL pada 6,9%  kasus. Prosedur tambahan pada ESWL dijumpai pada 11,3% kasus dibandingkan 1,2% pada PNL.²

      Jenis batu berkaitan dengan jumlah ESWL yang diperlukan. Pada batu kalsium oksalat monohidrat, perlunya penembakan tambahan terjadi pada 10,3% kasus, pada batu struvit 6,4% sedangkan batu kalsium oksalat dihidrat 2,8%.

      Banyaknya ESWL sebaiknya tidak lebih dari 3-5 kali (tergantung dari jenis lithotiptornya). Jika perlu dilakukan pengulangan, tidak ada standar baku lamanya interval antar penembakan. Namun biasanya hal ini disesuaikan dengan jenis lithotriptornya: pada mesin ESWL elektrohidrolik, interval waktu minimal 4-5 hari sedangkan pada piezoelektrik bisa lebih singkat (2 hari). Maksimal gelombang kejut yang diberikan setiap penembakan juga disesuaikan dengan jenis mesin ESWL, pada jenis elektrohidrolik sebaiknya tidak melebihi 3500, sedangkan pada piezoelektrik sebaiknya tidak melebihi 5000.¹⁴

3.   Pedoman pilihan terapi

          Jika alat, prasarana, dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada, maka berikut adalah pedoman prosedur yang dianjurkan:

1.      ESWL monoterapi

2.      PNL untuk kaliks inferior ukuran 10 – 20 mm

3.      Operasi terbuka

4.      Kemolisis oral untuk batu asam urat murni

A.2.   Ukuran Batu > 20 mm

1.   Latar Belakang

            Beberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal   > 20 mm,  yaitu:

- ESWL ± pemasangan stent

- PNL

- Terapi kombinasi (PNL + ESWL)

- RIRS atau laparoskopi

- Operasi terbuka

- Kemolisis oral

2.   Analisis keluaran

a. Stone free rate

             Secara keseluruhan, stone free rate untuk batu 20-30 mm dengan ESWL lebih rendah dibandingkan pada batu < 20 mm  (rentang 33%-65%). Stone free rate PNL pada batu berukuran 20-30 mm mencapai 90%. Beberapa faktor menjadi pertimbangan dalam pemilihan ESWL untuk batu berukuran > 20 mm:

- Lokasi batu

Batu yang terletak di kaliks inferior mempunyai stone free rate yang rendah dibanding batu yang terdapat di lokasi lain, stone free rate paling tinggi dijumpai pada batu di pielum. PNL merupakan pilihan pada batu di kaliks inferior yang berukuran > 15 mm.^2,15-17

- Total stone burden

Tidak ada batasan yang pasti mengenai ukuran batu tetapi  ukuran 40 x 30 mm dapat dipakai sebagai pedoman. Monoterapi ESWL (dengan pemasangan stent) mempunyai stone free rate 85% jika batu berukuran < 40 x 30 mm setelah 3 bulan penembakan. Angka ini turun menjadi 43% pada batu berukuran > 40 x 30 mm. Dengan terapi kombinasi (PNL dan ESWL), stone free rate mencapai 71%-96% pada batu > 40 x 30 mm, dengan morbiditas dan komplikasi yang kecil. Keberhasilan lebih tinggi jika ESWL dilakukan setelah PNL.^2,18

- Kondisi ginjal kontralateral

Jika kondisi ginjal kontralateral yang buruk atau pada  ginjal soliter, ESWL monoterapi merupakan alternatif pertama karena efeknya yang lebih ringan dibanding terapi PNL atau kombinasi.¹⁹

- Komposisi dan kekerasan batu

ESWL memberikan hasil yang cukup baik pada batu kalsium atau struvite. Sekitar 1% batu mengandung sistin, tiga perempatnya berukuran kurang dari 25 mm. Batu sistin besar memerlukan penembakan tambahan hingga 66% kasus. Pada batu sistin, khususnya yang berukuran > 15 mm, terapi dengan PNL atau kombinasi PNL dan ESWL lebih efektif ketimbang ESWL yang berulang kali.^20,21

        

Kemolisis oral merupakan terapi lini pertama untuk batu asam urat. Pada batu yang besar, disolusi dapat dipercepat dengan ESWL. Stone free rate pada batu asam urat besar dengan ESWL dan kemolisis oral dapat mencapai hingga 85%.²

            Peran laparoskopi dalam penanganan batu ginjal > 20 mm masih bersifat eksperimental.

b.      Jumlah prosedur

      Prosedur sekunder pada ESWL untuk batu ukuran > 20 mm terjadi pada 33,1% kasus sedangkan pada PNL pada 26,1%  kasus. Prosedur tambahan pada ESWL dijumpai pada 28,7% kasus dibandingkan 4,3% pada PNL. Pada batu kaliks inferior berukuran > 10 mm, angka terapi ulang dan prosedur tambahan pada ESWL (16% dan 14%) lebih tinggi dibanding PNL (9% dan 2%).²

3. Pedoman pilihan terapi

Jika alat, prasarana, dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada, maka berikut adalah prioritas pilihan prosedur yang dianjurkan:

1.      PNL atau ESWL (dengan atau tanpa pemasangan DJ stent)

2.      Operasi terbuka